Voornaam:

Naam:

Naam vereniging/bedrijf:

Straat :

Huisnr.:

Postcode:

Woonplaats:

Aantal bezoekers:

Gelegenheid voor Picknick:

Gewenste taal:

Borrel?:

E-Mail adres:

Telefoon of GSM nr:

Datum bezoek: DD/MM/JJJJ

Aankomsttijd:

Bijzonderheden: